Skip to content

Vstupní dotazník

ZÁKONNÝ ZÁSTUPCE (vyplnit pouze u mladších 18 let)

MATKA (nebo jiný zákonný zástupce)

Otec

Nosil/a jste už někdy rovnátka?

ZDRAVOTNÍ STAV (ANAMNÉZA)

Alergie
Astma
Autoimunitní onemocnění
Časté onemocnění horních cest dýchacích (angíny, rýmy atd.)
Odstranění krčních/nosních mandlí
Diabetes (cukrovka)
Epilepsie
Hypertenze (vysoký krevní tlak)
Infekční onemocnění (AIDS, tuberkulóza, žloutenka atd.)
Kardiovaskulární onemocnění (onemocnění srdce a cév)
Neurologická onemocnění (onemocnění nervů a svalů)
Onemocnění kostí
Onemocnění krve/poruchy srážlivosti krve
Onemocnění ostatních orgánů (játra, ledviny, plíce, štítná žláza atd.)
Poruchy čelistního kloubu, problémy při žvýkání, kousání
Spánková apnoe (poruchy spánku - zástavy dechu, chrápání atd.)
Úrazy a operace hlavy, obličeje, čelistí, zubů (zlomeniny, rozštěpy atd.)
Zlozvyky (dumlání dudlíku, palce, ústní dýchání atd.)
Trvale užívané léky
Pravidelná péče odborného lékaře
Back To Top